AANMELDINGSFORMULIER
"CLUB	EXTRA"

AANMELDINGSFORMULIER "CLUB EXTRA" informatie over de motorische ontwikkeling

Naam:   	
Adres:   	 Postcode/plaats:
Telefoonnr.: E-mailadres:

School: Groep: Geboortedatum: Aanmeldingsdatum:

Reden van aanmelding:

Welke activiteiten vindt hij/zij leuk? Welke sporten heeft hij/zij gedaan?
Extra informatie vanuit ouders of kind voor de docenten Club Extra:

Hiernaast dient voor overdracht van de informatie van de 'deskundige'. Verzoek aan de (vak) leer- kracht van de school, dan wel de schoolarts of de (kinder)fysiotherapeut om dit in te vullen.

Fijn motorisch (schrijven, tekenen, kralen rijgen, knippen).

Balvaardigheid (bal stuiteren, - gooien, - vangen).

Grof motorisch (stilstaan op 1 been, lopen op hakken/tenen, hinkelen, klimmen).
Spelvaardigheid, vermogen tot samenspelen. Kennis van eigen lichaam.

Bijzonderheden/aanvullingen en ontwikkelingen laatste jaar.

Ingevuld door: Functie: Instelling:

Deze aanmelding opsturen naar: Ester van Otterloo, zuidbuurt 89, 3132 KA Vlaardingen.
 	 	 	Telefoon: 06-50577946.